摘要

      长期照护成为二十世纪的一个主要健康问题，而IIalamandaris指出居家照护应是长期照护的基础，本文除了探讨居家照护与长期照护的关系，并探讨当今英国居家照护的现况及所面临的问题，包括居家照护发展的促因，所带来的好处，以及伴随的成本效益分析、照护者的负担、居家照护的品质管制等问题，作为吾人今后推展居家照护服务的参考。

      长期照护成为二十世纪的一个主要健康问题，而居家照护乃是解决此一问题的最佳方法，这已是不争的事实。本文主旨在探讨居家照护与长期照护的关系，并探讨当今美国居家照护的现况及所面临的问题，作为吾人今后推展居家照护服务的借镜。长期照护long term care首先要谈什么是长期照护(long termcare)"!有人会认为长期照护是短期急性照护的相反，Halamandares(1987)给长期照护一个很好的界定，他指出长期照护与治疗都是慢性的，也就是说没有有效的治疗，同时会延续一段相当长的时间，有时甚至是一辈子的。损伤与残疾的程度依其原因而每人不同，有些人时好时坏，有的人维持老样子，而大多数的人则是愈来愈坏，也有一些例外的个案会恨有戏剧性的复原。

      今天，无以数计的人们正苦于各种不同的身体的、心理的问题，而这些问题可能导致各种不同程度的损伤(impairment)与残疾(disability)。有的中度，有的重度。有些严重损伤会使得人们无法自己照顾自已而完全依赖他人。那么是什么原因导致这些损伤与残疾呢?原因有很多种，有些是先天的，有些则是由于疾病、受伤、或是老化。这些损伤与残疾有一个共同的特色:它们都是慢性的．也就是说没有有效的治疗，同时会延续一段相当长的时间，有时甚至是一辈子的。损伤与残疾的程度依其原因而每人不同，有些人时好时坏，有的人维持老样子．而大多数的人则是愈来愈坏，也有一些例外的个案会恨有戏剧性的复原。

      这些因为损伤与残疾而需要人协助每天的活动(activities of daily living,ADI，)的人并不局限于老人，许多的儿童及分属各个年龄群的残疾者都应列入长期照护的对象。因此长期照护指的是对那些需要协助方能执行每日活动的人所提供的照护。这种照护包括健康的照护，也包括支持性的服务，它所需要的时间可能是一天二十四小时，也可能是一个月几小时，所需要的密度可能随时间而增加，也可能随时间而减少?

      到底有多少人需要长期照护呢?美国1985年的估计约有500万的老人需要他人协助以执行每天的活动。除了老人以外，估计同年有740-1250万的成人需要长期照护的服务，至于光天性缺陷儿或是因意外事件而需要长期照护的孩童估计也有1000万左右。所幸的是有些孩童随着年龄的增长需要较少的照护，甚至可以逐渐不需依赖他人。从这些资料看来，长期照护的需要是相当的庞大，并因着老年人口及慢性病患者的增加而与日俱增。

居家照护 home health care

      至于什么是居家照护(home health care)?Harrington(1988)认为居家照护乃是到家提供个人及家庭的健康照护与社会服务，这种服务可能是短期的，也可能是长期的，美国健康及人类服务部(Department of Health andHuman Service，)给居家照护的定义是它是连续性综合健康照护的一个部份。在个人及家庭居住的场所提供健康服务，目的在增进、维护、恢复健康，或将残障和疾病的影响减至最小，使其发挥最高的独立功能。换句话说，提供综合性居家照护的目的在于增进、维护、恢复健康，预防疾病，卫生教育，预防不必要的住院，以及预防或延缓住到医疗照护机构中(instituti-McCorkle和Germino(1984)指出居家照护旨在协助病人和家庭适应两个转型期(tran-sition):不同的疾病期和不同的照护环境，而护理人员在其中扮演着连系社会资源以提供持续性照护(continuity of care)的重要角色。居家照护应是长期照护的基础

      Halamandars指出居家照护应是长期照护的基础。美国在1971年实施老年医疗补助(medicare)以前，居家照护机构主要提供给个人较密集性的医疗与护理，而老年医疗补助实施以后开始包括了居家照护服务的给付。目前居家照护服务已广泛地为老人所利用，但是仅限于对局限在家(homebound)的老人提供技术性的护理服务(skilled nursing care)以及其他的治疗．并且也限于短期、间歇性(intermitten。)的服务。所谓技术性的护理服务指的是医师处方的治疗活动，给病人与家属的卫生教育，以及有关病人情况的系统观察与报告(14)。可以说老年医疗补助计划中的居家照护包含了以下几个关键词:局限在家，技术性的护理，和间歇性的服务。老年医疗补助实施以来，不仅居家照护机构和访视次数大为增加，花在居家护理的费用与年俱增．居家照护机构的年成长率估计为12-20%(10)。由于老人常伴随着慢性疾病问题，提供个人健康照护以及护理服务可使得老人能继续地住在家中而不致于到黄老院去。

      除了以上的原因之外，1983年开始实施的利用诊断群分组 (Diagnosis Related Group，DRG)的预付系统(Prospective Payment Sys-tem,PPS)也是造成居家照护快速成长的另一个促因。这一项制度依照诊断群分组预付给固定的医疗保险额，因而使得病人住院天数(length of stay,LOS)大为缩短，以往许多手术病人不仅要住院，并且手术后需要继续住院至情况稳定才回家。当诊断群分组使得老人也必须缩短住院天数而提早出院时，居家照护成为一个令老人在出院时有安全感的服务。

      因应医疗方式的改变，以前只能在医院中进行的一些医疗措施也为居家照护机构所采用，例如化学疗措施也为居家照护机构所采用，例如化学疗法、抗生素治疗、麻醉药品的使用、肠道外营养法都成为居家照护常见的服务项目。人工呼吸器(ventilators)和呼吸停止监视器(apnea monitors)的使用也使得一些必须长期住院的病人可以回到他们的家中。近年来医疗科技的进步使得一些早产儿得以存活下来，加以居家照护人员的训练，这些小孩也都可以带着许多医疗和护理的需要而回家。此外，牵引及其他的复健装备也可以带回家中使用．更重要的是有些居家照护机构也设了24小时随叫随到服务在紧急需要时到家访视。

居家照护的好处

      居家照护的好处很多，最常被讨论到的去经济上的好处。保险给付单位可以减省几乎一半的医院开支。有系统的居家照护服务不仅可缩短住院天数，增加病床利用率．使得需要住院的急性期病人得以尽快的得到所需的照护。居家照护也可以使得原本片断的(fragmented)服务串连起来，提供连续性的照护，预防不必要的住院，以及预防或延缓住到养老院般的机构中。居家照护也使病人能在自已熟悉的家庭环境中休养，并免除家属奔波于工作、医院、家庭三地之间。美国老人及一般民众也都偏爱居家照护而较不喜欢养老院的长期照护方式的。笔者的一个研究资料显示501位65岁以上的我国都市社区老人中，只有31%表示愿意在需要时考虑住到养老院(8)。当然，好的养老院也是医疗保健系统中很有价值的一环，只是理想上养老院应在长期照护中居次要的地位。这个问题牵涉到居家照护是否能提供民众所需要的各种健康服务，以及服务的品质。

      国外的研究报告大多指出居家照护服务对日益上涨的医疗留用有很人的制衡作用。而许多学者进一步探讨成本效益的问题，得到以下的结论:若将居家照护服务用来取代(substi-tutional一部份的住院治疗，居家照护服务当然是较便宜的另一个选择(alternative);若以居家照护服务当作加添的(additional,supplemental)一项服务，则大概无法减少开支，长期下来反而增加总支出。今天吾人往台湾地区谈论居家照护的垂要性与需要性时，应把店家照护服务当作出院后加添的一项服务以使得病人留在家中，保有人性的尊严并享有较高的生活品质;同时将居家照护服务当作养老院或医院的取代性服务以降低医疗费用，增进病床利用率。

      在平均余命延长许多的今天，当我们提到子女照顾年迈父母的责任时，也不得不考量六、七十岁的子女和八、九十的岁的父母的情况。当一个六十多岁的人本身必须面临退休的种种生活适应之时，还要负起照顾八十多岁的父母的责任，会是一件非常困难的事。美国老年人口占总人口的12%，这种「年轻的老人」照顾「年老的老人」的现象已是非常普遍口照顾家中依赖的老人与照顾家中依赖的婴儿有着截然不同的涵义。照顾婴儿其未来是逐渐减少依赖程度，而照顾老人其未来却是继绩或增加依赖程度(1)。照顾者本身所受到的身心冲击长久以来已成为美国居家照护界非常关切的现象。居家照护服务除了对家中的被照顾者提供所需的服务，同时也关心家中的主要照顾者(primay caregiver)。关心他们的身体状况，给予精绅支持，也贸际地教结他们如何去照顾家中的依赖者。研究结果显示病人与家人共同指出居家照护带给他们最大的帮助是心理上的支持 (7)。另一个与居家照护有关的重要议题足服务的品质。商品质的居家照护指的足能迎合个人身体土、医疗土、心理上以及复健的需搜提供所需的服务，并有效地鼓励最商里度的独立 (6)。可见居家照护服务的品质和生活品质的关系密不可分。理想上居家照认服务的范围包括:护理服务、物理冶撩、职能治疗、语言治疗、社会工作、营养谘询、医疗卫生器材租用、个人照护、居家护理佐理服务、家事服务、日间照护服务、提供家人暂时休息的服务、餐饮服务、交通接送服务、紧急照护系统和搬运病人的服务。由此可知要有成功的居家照护还需要有科技整合的合作才行

      自从医院开始了预付系统的制度以后，医院开始使病人尽早出院，病人出院时较以往为快且病情较不稳定，所提供的居家照护的质更是需要加以谨慎的审视。病人在家所需的照顾较以前更复杂而其挑战性，照护人员所需具备的能力与训练、紧急状况的处理与支持、对家人的指导等都成了新的问题。对居家照护人员的能力要求更高，各式各样的在职教合也因应而生，以协助居家护理人员有新的知识与技能。同时居家照护机构本身和保险单位也都加强稽查的措施以确保服务的品质。

绪讲

      反观我国现有的医疗保健体系，除了少数提供居家照护的医院以外，医院的围墙代表了临床照护脑服务的范围;公共卫生护虽然深入社区中的各个角落，但仍是以保健业务为主。至于出院后病人的继续照护和本文所讨论的长期照护，就成了无人问津的断层。于是付得起住院的人把医院当作疗养院使用．而付不起的人只好留在家中无法得到所需要的照护。当然，本文所提的各个问题，每一个都是牵涉很广，需要多方面的配合才能逐一改苦。行政者，保险业者，医疗团队都对改善长期照护现况负有重要的责任。虽有大家通力合作，当居家照护由医疗模式统合为公共卫生模式时，我们全民健康的目标才指日可待。