摘要

      長期照護成為二十世紀的一個主要健康問題，而IIalamandaris指出居家照護應是長期照護的基礎，本文除了探討居家照護與長期照護的關係，並探討當今英國居家照護的現況及所面臨的問題，包括居家照護發展的促因，所帶來的好處，以及伴隨的成本效益分析、照護者的負擔、居家照護的品質管制等問題，作為吾人今後推展居家照護服務的參考。

      長期照護成為二十世紀的一個主要健康問題，而居家照護乃是解決此一問題的最佳方法，這已是不爭的事實。本文主旨在探討居家照護與長期照護的關係，並探討當今美國居家照護的現況及所面臨的問題，作為吾人今後推展居家照護服務的借鏡。長期照護long term care首先要談什麼是長期照護(long termcare)"!有人會認為長期照護是短期急性照護的相反，Halamandares(1987)給長期照護一個很好的界定，他指出長期照護與治療都是慢性的，也就是說沒有有效的治療，同時會延續一段相當長的時間，有時甚至是一輩子的。損傷與殘疾的程度依其原因而每人不同，有些人時好時壞，有的人維持老樣子，而大多數的人則是愈來愈壞，也有一些例外的個案會恨有戲劇性的復原。

      今天，無以數計的人們正苦於各種不同的身體的、心理的問題，而這些問題可能導致各種不同程度的損傷(impairment)與殘疾(disability)。有的中度，有的重度。有些嚴重損傷會使得人們無法自己照顧自已而完全依賴他人。那麼是什麼原因導致這些損傷與殘疾呢?原因有很多種，有些是先天的，有些則是由於疾病、受傷、或是老化。這些損傷與殘疾有一個共同的特色:它們都是慢性的．也就是說沒有有效的治療，同時會延續一段相當長的時間，有時甚至是一輩子的。損傷與殘疾的程度依其原因而每人不同，有些人時好時壞，有的人維持老樣子．而大多數的人則是愈來愈壞，也有一些例外的個案會恨有戲劇性的復原。

      這些因為損傷與殘疾而需要人協助每天的活動(activities of daily living,ADI，)的人並不侷限於老人，許多的兒童及分屬各個年齡群的殘疾者都應列入長期照護的對象。因此長期照護指的是對那些需要協助方能執行每日活動的人所提供的照護。這種照護包括健康的照護，也包括支持性的服務，它所需要的時間可能是一天二十四小時，也可能是一個月幾小時，所需要的密度可能隨時間而增加，也可能隨時間而減少?

      到底有多少人需要長期照護呢?美國1985年的估計約有500萬的老人需要他人協助以執行每天的活動。除了老人以外，估計同年有740-1250萬的成人需要長期照護的服務，至於光天性缺陷兒或是因意外事件而需要長期照護的孩童估計也有1000萬左右。所幸的是有些孩童隨著年齡的增長需要較少的照護，甚至可以逐漸不需依賴他人。從這些資料看來，長期照護的需要是相當的龐大，並因著老年人口及慢性病患者的增加而與日俱增。

居家照護 home health care

      至於什麼是居家照護(home health care)?Harrington(1988)認為居家照護乃是到家提供個人及家庭的健康照護與社會服務，這種服務可能是短期的，也可能是長期的，美國健康及人類服務部(Department of Health andHuman Service，)給居家照護的定義是它是連續性綜合健康照護的一個部份。在個人及家庭居住的場所提供健康服務，目的在增進、維護、恢復健康，或將殘障和疾病的影響減至最小，使其發揮最高的獨立功能。換句話說，提供綜合性居家照護的目的在於增進、維護、恢復健康，預防疾病，衛生教育，預防不必要的住院，以及預防或延緩住到醫療照護機構中(instituti-McCorkle和Germino(1984)指出居家照護旨在協助病人和家庭適應兩個轉型期(tran-sition):不同的疾病期和不同的照護環境，而護理人員在其中扮演著連繫社會資源以提供持續性照護(continuity of care)的重要角色。居家照護應是長期照護的基礎

      Halamandars指出居家照護應是長期照護的基礎。美國在1971年實施老年醫療補助(medicare)以前，居家照護機構主要提供給個人較密集性的醫療與護理，而老年醫療補助實施以後開始包括了居家照護服務的給付。目前居家照護服務已廣泛地為老人所利用，但是僅限於對侷限在家(homebound)的老人提供技術性的護理服務(skilled nursing care)以及其他的治療．並且也限於短期、間歇性(intermitten。)的服務。所謂技術性的護理服務指的是醫師處方的治療活動，給病人與家屬的衛生教育，以及有關病人情況的系統觀察與報告(14)。可以說老年醫療補助計劃中的居家照護包含了以下幾個關鍵詞:侷限在家，技術性的護理，和間歇性的服務。老年醫療補助實施以來，不僅居家照護機構和訪視次數大為增加，花在居家護理的費用與年俱增．居家照護機構的年成長率估計為12-20%(10)。由於老人常伴隨著慢性疾病問題，提供個人健康照護以及護理服務可使得老人能繼續地住在家中而不致於到黃老院去。

      除了以上的原因之外，1983年開始實施的利用診斷群分組 (Diagnosis Related Group，DRG)的預付系統(Prospective Payment Sys-tem,PPS)也是造成居家照護快速成長的另一個促因。這一項制度依照診斷群分組預付給固定的醫療保險額，因而使得病人住院天數(length of stay,LOS)大為縮短，以往許多手術病人不僅要住院，並且手術後需要繼續住院至情況穩定才回家。當診斷群分組使得老人也必須縮短住院天數而提早出院時，居家照護成為一個令老人在出院時有安全感的服務。

      因應醫療方式的改變，以前只能在醫院中進行的一些醫療措施也為居家照護機構所採用，例如化學療措施也為居家照護機構所採用，例如化學療法、抗生素治療、麻醉藥品的使用、腸道外營養法都成為居家照護常見的服務項目。人工呼吸器(ventilators)和呼吸停止監視器(apnea monitors)的使用也使得一些必須長期住院的病人可以回到他們的家中。近年來醫療科技的進步使得一些早產兒得以存活下來，加以居家照護人員的訓練，這些小孩也都可以帶著許多醫療和護理的需要而回家。此外，牽引及其他的復健裝備也可以帶回家中使用．更重要的是有些居家照護機構也設了24小時隨叫隨到服務在緊急需要時到家訪視。

居家照護的好處

      居家照護的好處很多，最常被討論到的去經濟上的好處。保險給付單位可以減省幾乎一半的醫院開支。有系統的居家照護服務不僅可縮短住院天數，增加病床利用率．使得需要住院的急性期病人得以儘快的得到所需的照護。居家照護也可以使得原本片斷的(fragmented)服務串連起來，提供連續性的照護，預防不必要的住院，以及預防或延緩住到養老院般的機構中。居家照護也使病人能在自已熟悉的家庭環境中休養，並免除家屬奔波於工作、醫院、家庭三地之間。美國老人及一般民眾也都偏愛居家照護而較不喜歡養老院的長期照護方式的。筆者的一個研究資料顯示501位65歲以上的我國都市社區老人中，只有31%表示願意在需要時考慮住到養老院(8)。當然，好的養老院也是醫療保健系統中很有價值的一環，只是理想上養老院應在長期照護中居次要的地位。這個問題牽涉到居家照護是否能提供民眾所需要的各種健康服務，以及服務的品質。

      國外的研究報告大多指出居家照護服務對日益上漲的醫療留用有很人的制衡作用。而許多學者進一步探討成本效益的問題，得到以下的結論:若將居家照護服務用來取代(substi-tutional一部份的住院治療，居家照護服務當然是較便宜的另一個選擇(alternative);若以居家照護服務當作加添的(additional,supplemental)一項服務，則大概無法減少開支，長期下來反而增加總支出。今天吾人往台灣地區談論居家照護的垂要性與需要性時，應把店家照護服務當作出院後加添的一項服務以使得病人留在家中，保有人性的尊嚴並享有較高的生活品質;同時將居家照護服務當作養老院或醫院的取代性服務以降低醫療費用，增進病床利用率。

      在平均餘命延長許多的今天，當我們提到子女照顧年邁父母的責任時，也不得不考量六、七十歲的子女和八、九十的歲的父母的情況。當一個六十多歲的人本身必須面臨退休的種種生活適應之時，還要負起照顧八十多歲的父母的責任，會是一件非常困難的事。美國老年人口佔總人口的12%，這種「年輕的老人」照顧「年老的老人」的現象已是非常普遍口照顧家中依賴的老人與照顧家中依賴的嬰兒有著截然不同的涵義。照顧嬰兒其未來是逐漸減少依賴程度，而照顧老人其未來卻是繼績或增加依賴程度(1)。照顧者本身所受到的身心衝擊長久以來已成為美國居家照護界非常關切的現象。居家照護服務除了對家中的被照顧者提供所需的服務，同時也關心家中的主要照顧者(primay caregiver)。關心他們的身體狀況，給予精紳支持，也貿際地教結他們如何去照顧家中的依賴者。研究結果顯示病人與家人共同指出居家照護帶給他們最大的幫助是心理上的支持 (7)。另一個與居家照護有關的重要議題足服務的品質。商品質的居家照護指的足能迎合個人身體土、醫療土、心理上以及復健的需搜提供所需的服務，並有效地鼓勵最商裡度的獨立 (6)。可見居家照護服務的品質和生活品質的關係密不可分。理想上居家照認服務的範圍包括:護理服務、物理冶撩、職能治療、語言治療、社會工作、營養諮詢、醫療衛生器材租用、個人照護、居家護理佐理服務、家事服務、日間照護服務、提供家人暫時休息的服務、餐飲服務、交通接送服務、緊急照護系統和搬運病人的服務。由此可知要有成功的居家照護還需要有科技整合的合作才行

      自從醫院開始了預付系統的制度以後，醫院開始使病人儘早出院，病人出院時較以往為快且病情較不穩定，所提供的居家照護的質更是需要加以謹慎的審視。病人在家所需的照顧較以前更複雜而其挑戰性，照護人員所需具備的能力與訓練、緊急狀況的處理與支持、對家人的指導等都成了新的問題。對居家照護人員的能力要求更高，各式各樣的在職教合也因應而生，以協助居家護理人員有新的知識與技能。同時居家照護機構本身和保險單位也都加強稽查的措施以確保服務的品質。

緒講

      反觀我國現有的醫療保健體系，除了少數提供居家照護的醫院以外，醫院的圍牆代表了臨床照護腦服務的範圍;公共衛生護雖然深入社區中的各個角落，但仍是以保健業務為主。至於出院後病人的繼續照護和本文所討論的長期照護，就成了無人問津的斷層。於是付得起住院的人把醫院當作療養院使用．而付不起的人只好留在家中無法得到所需要的照護。當然，本文所提的各個問題，每一個都是牽涉很廣，需要多方面的配合才能逐一改苦。行政者，保險業者，醫療團隊都對改善長期照護現況負有重要的責任。雖有大家通力合作，當居家照護由醫療模式統合為公共衛生模式時，我們全民健康的目標才指日可待。