引起儿童急性中耳炎最重要的原因是因为耳咽管功能异常，因此造成细菌由鼻咽部逆流进入中耳腔。而小孩子的耳咽管通常较短较直，且调节中耳腔压力的功能较差，故当急性上呼吸道感染时，因为发炎及分泌物增加的缘故，更使耳咽管的功能受损，进而导致中耳炎的发生。最常引起儿童急性中耳炎的致病菌是Streptococcus pneumoniae、non-type b Haemophilus influenzae和Moraxella catarrhalis。最近的研究指出，有65%的急性中耳炎病童其中耳分泌物当中可同时分离出细菌和病毒，35%仅有病毒被分离出来。

　　 目前对造成慢性中耳炎合并积水的致病机转，在近年已有了相当多的推论与进展。就它与过敏疾病之间的相关联性来说，已有许多研究曾提出不少的证据。显示出，包括过敏性鼻炎，异位性皮肤炎及气喘病都可能与之有关。传统上，我们对慢性中耳炎合并积水的定义，乃是病人中耳积水超过三个月的时间。然而，对于为什么会造成这一现象呢？目前广被大家所认同的解释，在于事实上，耳咽管可视为是上呼吸道系统的一部份。而呼吸道的过敏，会影响到呼吸道上皮细胞的功能与结构上的变化，也就是因为这个原因使然，进而造成耳咽管功能失调，致使中耳形成一负压的环境并导致积水。就最新文献的研究发现，若病人符合慢性中耳炎合并积水的诊断，让我们对病患作分析时可发现，百分之八十九患者有过敏性鼻炎的病史，百分之三十六则曾有气喘病，另外百分之二十四的病人会有异位性皮肤炎的症状。简言之，当病人有强烈的过敏病史(过敏性鼻炎，气喘，异位性皮肤炎)且合并有听不清楚或耳朵痛的抱怨时，我们均必须对病人做一详细的检查。其中包括耳镜及耳压的检视，若有不正常的发现应及找寻求相关医师的帮忙。

　　 诊断急性中耳炎通常是需要结合临床症状和身体检查的发现。目前较为大家接受的定义为：耳膜膨凸、不透光、泛红、中耳有渗出液、耳膜的振动性变差或消失，同时合并有一个以上的下列症状：发烧、耳朵痛、哭闹不安、耳漏、嗜睡、厌食、呕吐或腹泻。虽然确定的诊断要靠耳膜穿刺，但是并没有任何一个研究是针对所有病童做耳膜穿刺来确定诊断。大部分的研究是利用耳镜的结果，当怀疑有中耳积液时，再结合耳膜穿刺当作是诊断的参考标准。

　　 对于一岁以下的小朋友，耳镜检查执行起来是有困难的。耳膜压力计(tympanometry)对中耳积水是一项有用的诊断工具。不正常的b型鼓室图(平整的曲线)在一岁以下的婴儿有急性症状时，可强烈怀疑有急性中耳炎。然而，正常的鼓室图并不能排除诊断。

　　 最近的一篇研究报告指出，急性中耳炎的患童有2/3症状会在24小时之内缓解，80%会在2到7天缓解。要不要使用抗生素也是见仁见智。有一篇统合分析(meta-analysis)的研究结果显示，使用抗生素与使用安慰剂二组在临床的outcome，如鼓室图检查的结果、耳膜穿孔和中耳炎复发方面并没有显着的差异。然而使用抗生素的小孩其发生呕吐、腹泻或皮肤红疹的比例是没有使用者的2倍。

　　 对于无合并症的急性中耳炎，一开始不给抗生素是合理且是可被接受的。根据Van Buchem, et al.等人的研究，在不使用抗生素的情况之下，90%的患者症状会在4天内缓解，仅3%的儿童需要进一步使用抗生素和鼓膜切开术治疗。最近一个研究发现，使用抗生素的一组比没有使用抗生素的另一组临床症状减少一天，但是其引起腹泻的比例是1/5。二组在旷学的日数并无明显不同，同时有75%的家长满意这种wait and see的做法。这篇研究同时强调使用抗生素对于治疗儿童急性中耳炎是有用的，但就缩短病程来说仅有一点点助益。

　　 使用cefaclor、cefixime、erythromycin、trimethoprim-sulfamethoxazole、amoxicillin-clavulnate或erythromycin sulfisoxazole与使用amoxicillin或ampicillin来做比较，对outcome来说并没有差异。广效性或更高价位的抗生素对于急性中耳炎的初步治疗，并没有提供比amoxicillin 更优良的效益。另一个meta-analysis的研究(kozyrsky, et al.)指出，5天疗程的抗生素治疗提供了过去10到14天疗程的另一个选择。这种缩短的疗程在一个月的追踪后，仅仅增加少许治疗失败的危险性，但就长期的outcome及药物副作用方面，两者并无差异。

　　 最近几年全球化的细菌抗药性现象愈来愈被重视，为了因应造成急性中耳炎最常见菌种愈来愈严重的抗药性问题，特别是Streptococcus pneumoniae，美国疾病管制局(CDC) Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group建议将amoxicillin以双倍剂量，即80-90 mg/kg/day 来当作治疗急性中耳炎的经验疗法(empiric therapy)。这个建议剂量是以中耳积液培养出的Streptococcus pneumoniae体外的最小抑菌浓度(MIC)做基础来的。目前这个建议尚未有足够的证据来证实确实可以有效的降低化脓性或侵犯性的并发症(如脑膜炎、乳突炎)，或是降低产生抗药性Streptococcus pneumoniae菌株的机率。事实上，细菌学上的结果并不一定代表临床的结果，在Rosenfeld, et al.的发现，临床上治疗失败的中耳致病菌有89%在体外对抗生素有感受性。临床上治疗成功的致病菌中，有13%是体外对所使用的抗生素有抗药性。因此，利用微生物学上的数据来当作临床治疗的依据要非常的小心。

　　 目前并没有足够的证据证明常规的使用抗生素治疗急性中耳炎有减少脑膜炎或乳突炎发生的机会。其实化脓性并发症并不多见，Glasziou, et al.的一篇报告当中，2202个儿童中仅有一个乳突炎的发生。在纽西兰的调查，4868个急性中耳炎儿童当中，仅有2名产生乳突炎(此二者皆对门诊抗生素有效)，并没有任何脑膜炎的个案。最近的一篇文章指出，抗生素的使用似乎并没有对并发症的发生有所帮助，以致于作者下一个结论：「抗生素的使用对于急性中耳炎患者并无法提供一个免于产生并发症的保证」。抗生素的使用会改变细菌的抗药性，以前已有过使用抗生素治疗急性中耳炎经验的儿童，其日后发生中耳炎的细菌抗药性有增加3倍之多。

　　 由此可见，急性中耳炎在儿童是一个非常良性的疾病，预后相当好，即使不治疗，有80%的病人也会于2周内恢复。抗生素的使用固然可使临床症状较快获得减轻，但也会增加医疗成本、药物副作用和增加细菌的抗药性。减少抗生素的使用并不会增加急性中耳炎并发耳膜穿孔、耳聋或反覆性中耳炎的危险性。


[转贴]台北荣民总医院小儿部